Therapie des Lipödems

Ziel der Ödembehandlung ist eine Verminderung des interstitiellen Flüssigkeitsvolumens, das zu reversiblen orthostatischen Ödemen und zu Beschwerden führt.

Konservative Behandlung

Manuelle Lymphdrainage

Kompressionstherapie

Intermittierende Pneumatische Kompression

Liposuktion ( Fettabsaugung)

Beim Lipödem bewirkt die KPE, beste-hend aus Manueller Lymphdrainage, Kompression und Entstauungsgymnastik, eine Abnahme der krankheits-typischen Wassereinlagerungen. Es kommt zur Umfangsverminderung an den behandelten Beinen und Armen mit Beseitigung der ödembedingten Druck-, Spannungs- und Berührungsschmerzen. Durch konsequentes Tragen von Kompressionsstrümpfen und regelmäßig durchgeführte Lymphdrainagen können die Extremitäten weitestgehend ödem- und schmerzfrei gehalten werden. 

Von der manuellen Lymphdrainage ist bekannt, dass der Lymphtransport durch Anregung der Lymphangiomotorik gesteigert wird und dadurch ein Langzeiteffekt mit nachhaltiger Reduktion des Ödemvolumens im Gewebe entsteht. Nach den Heilmittelrichtlinien von 7/04  ist die ärztliche Verordnung von manueller Lymphdrainage zu Lasten der Krankenkassen nur bei nachweisbarer Lymphabflussstörung möglich. Damit sind Lipödempatienten von dieser Therapie ausgeschlossen. Eine alternative Behandlung stellt dann nur die IPK dar. Ist ein Lip-Lymphödem klinisch oder lymphszintigraphisch vorhanden, kann die manuelle Lymphdrainage verordnet werden.

Bei normaler Funktion der Lymphgefäße und der Venen sind eine Kompressionsbehandlung mit Strümpfen und einer zusätzlichen Anregung der Lymphdrainage durch die Bewegung in der Kompression ausreichend, um ödembedingte Be-schwerden erfolgreich zu behandeln. Das konsequente Tragen von Kom-pressionsstrümpfen ist entscheidend für den Langzeiterfolg. 

Bei der Anfertigung der Strümpfe muss beachtet werden, dass für ein Lipödem eine durch die ungleichmäßigen Fettansammlungen abweichende Kör-perform charakteristisch ist. Um eine genaue Passform der Bestrumpfung zu erreichen, ist die Anfertigung nach individuellen Körpermaßen notwendig. Weichen die Umfänge nicht zu stark vom Normalmaß ab und liegt ein geringgradiges Lipödem vor, kann eine Rundstrickware gewählt werden. Bei schwergradigen Lipödemen und extremen Umfängen ist eine Nahtware notwendig. Bei der Kompressionsstärke, die von der Kl. I (schwache Kompression) bis Kl. IV (stärkste Kompression) reicht, sind die Lipödempatienten in der Regel mit der Kl. II gut versorgt. Bei starken Ödemen und bei Lip-Lymphödemen ist die Kl. III notwendig. 

Reicht die Kompressionstherapie nicht aus und sind trotzdem Ödembeschwerden vorhanden, weil berufsbedingt eine überwiegend sitzende Tätigkeit ausgeübt wird, oder besteht infolge Begleitkrankheiten eine Immobilität, ist die Verordnung weiterer ödemreduzierender Maßnahmen notwendig. Dazu ist in den Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Phlebologie zur Lipödembehandlung die intermittierende pneumatische Kompression (IPK) genannt, die der ursprünglich so bezeichneten apparativen intermittierenden Kom-pressionstherapie (AIK) entspricht. 

Bei der intermittierenden pneumatischen Kompression werden pneumatische Manschetten mit mehre-ren Luftkammern an der Ödemextremität angelegt und mit einem bestimmten Druck in einer vorge-gebenen Zeitdauer und Reihenfolge aufgepumpt. Dadurch wird der venöse Durchfluss beschleunigt. Ob auch ein stimulierender Einfluss auf die Lymphgefäßaktivität ausgeübt wird, ist bisher nicht geklärt. Im Gegensatz zur manuellen Lymphdrainage scheint die IPK nur in der Anwendungsphase Flüssigkeit im Gewebe zu verschieben.

Wenn auch die Wirkungsweise der IPK auf die einzelnen Komponenten der Mikrozirkulation und des Lymphtransports noch nicht wissenschaftlich fundiert ist, gibt es jedoch keinen Zweifel an der Ödemreduktion durch dieses Heilmittel. Aus diesem Grunde ist die IPK als Therapiemethode in die Leitlinien zur Behandlung der Lipödeme aufgenommen worden. Vergleichende Studien zwischen dem Therapieeffekt der manuellen Lymphdrainage und der intermittierenden pneumatischen Kompressionstherapie beim Lipödem sind in unserer Klinik gemacht worden. Der Erfolg von 2x täglicher manueller Lymphdrainage im Vergleich zu 1x täglicher Behandlung kombiniert mit  der IPK war gleich.

Eine Kombination von manueller Lymphdrainage und intermittierender pneumatischer Kompression beim Lip-Lymphödem ist nur sinnvoll, wenn es sich um schwergradige Ödeme handelt, die allein mit Manueller Lymphdrainage und Kompressionstherapie nicht ausreichend therapiert werden können. Beim Einsatz der IPK ist die Akzeptanz durch den Patienten wichtig, die Durchführbarkeit durch erlernte Handhabung des Gerätes und die regelmäßige ärztliche Kontrolle.

Beim Lipödem besteht neben der Wasseransammlung zusätzlich noch ein krankhaft erhöhtes Fettvolumen. Mit der Liposuktion können die umschriebenen Fettvermehrungen dauerhaft beseitgt und harmonische Körperproportionen hergestellt werden. Die Liposuktion wird seit vielen Jahren weltweit sowohl im kosmetischen als auch im medizinischen Bereich mit großem Erfolg angewandt. 

Operationstechnik

Heutzutage erfolgt der Eingriff standardmäßig in örtlicher Betäubung mittels Tumeszenz-Lokalanästhesie. Dabei werden größere Mengen von Betäubungslösung in das Unterhautgewebe eingebracht, wo-durch das Fett dünnflüssiger und der OP-Bereich schmerzfrei werden. Die Absaugung erfolgt mit 3 bis 4 mm dünnen Mikrosonden. Durch Vibration dieser Sonden wird das Festsaugen an umgebenden Strukturen verhindert; so können die locker zwischen den Bindegewebssträngen sitzenden Fettzellen ohne Beschädigung des Unterhautbindegewebes entfernt werden. Die Verminderung der Gewebeirritation (Beschädigung) führt zu geringeren postoperativen Schmerzen, reduzierter Schwellneigung und schnellerem Heilungsverlauf. Damit ist das Verfahren ausgesprochen gewebeschonend  und der Eingriff insgesamt sehr sicher geworden. Meist werden zwischen ein und vier Liter reines Fett je Sitzung entfernt. Je nach Krankheitsstadium bzw. Ausmaß des Befundes sind ein oder mehrere Eingriffe notwendig.

Ergebnisse

Postoperativ kommt es nicht nur zu einer ausgeprägten Verbesserung der Körperform mit Normalisierung der Gesamtproportionen, sondern auch zum Verschwinden bzw. zur deutlichen Verminderung der krankheitstypischen Beschwerden. Die neue Figur ist bereits am nächsten Morgen sichtbar. 

An Nebenwirkungen finden sich Schwellungen und Blutergüsse für einige Tage. Die früher noch vereinzelt gesehenen Lymphgefäßschädigungen treten bei Einsatz der hier geschilderten neuen Operationsmethoden nicht auf. Entscheidend ist aber die Durchführung der Fettabsaugung durch qualifizierte Ärzte in spezialisierten Abteilungen. 

Aufgrund der großen Erfolge wird die Liposuktion auch in den Lipödem-Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Phlebologie empfohlen. Die Kosten dieser Behandlung werden nicht von den Gesetzlichen Krankenkassen übernommen; sie können aber steuerlich am Jahresende abgesetzt werden. 

Die Liposuktion stellt eine wichtige Neuentwicklung bei der Behandlung des Lipödems dar. Das Krankheitsbild kann dadurch entscheidend verbessert, die Ödemneigung aber meist nicht vollständig beseitigt werden. Nach wie vor gilt daher die Manuelle Lymphdrainage und die Versorgung mit Kompressionsstrümpfen als Basistherapie. Nach der Liposuktion kann allerdings die Zahl der Lymphdrainagen reduziert werden; oft sind dann auch nur noch Strümpfe einer niedrigeren Kompressionsklasse notwendig. Insgesamt erreicht man durch die Kombination konservativer und operativer Behandlungsmethoden eine früher nicht für möglich gehaltene Verbesserung der Lebensqualität.

Aufgrund der großen Erfolge wird die Liposuktion auch in den Lipödem-Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Phlebologie empfohlen. Die Kosten dieser Behandlung werden nicht von den Gesetzlichen Krankenkassen übernommen; sie können aber steuerlich am Jahresende abgesetzt werden. 

Prof. Dr. med. W. Schmeller